Medicin -
Den svenska sjukan

Varje år ger FN ut en rapport där de rankar världens lyckligaste länder. Sedan flera år tillbaka har Sverige stolt kunnat sälla sig till topp tio, och i den senaste mätningen låg vi på nionde plats.

Men när det gäller andelen män­niskor som äter psykofarmaka ligger vi ännu högre. En av åtta svenskar äter i dag antidepressiv medicin. Det är 60 procent fler än i Tyskland, och 40 procent fler än i Norge. Under de senaste tio åren har förskrivningen av både antipsykotiska och lugnande mediciner till barn fördubblats, och användningen av adhd-medel har mer än sjudubblats. Psykiatriska diagnoser har blivit den främsta anledningen till att vi sjukskriver oss, och utgör nu 45 procent av alla sjukskrivningar hos Försäkringskassan.

Är vi sjukare i huvudet än någonsin? Eller har vi alltid varit så här mentalt störda, men bara blivit bättre på att upptäcka och behandla det? Och varifrån kommer de psykiatriska diagnoser vi har blivit så bekanta med i dag?

Om man försöker spåra deras utveckling landar man i en bok som sålts i miljontals exemplar – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, som brukar förkortas DSM och kallas psykiatrins bibel. Dess diagnoser ligger till grund för livsavgörande beslut världen över – från vem som ska få sjukpenning till vem som ska få extra stöd i skolan till huruvida en mördare ska dömas till fängelse eller vård.

– Vi hade ingen aning om hur inflytelserik DSM skulle bli, säger den amerikanske psykiatern Allen Frances. Han var med i utformandet av den tredje upplagan, den som skulle innebära ett paradigmskifte för västvärldens psykiatri. Och han har också blivit en av manualens mest passionerade kritiker.

– Vi såg DSM som en guidebok, inte en bibel – en samling tillfälligt användbara diagnostiska hypoteser, inte en katalog över ”verkliga” sjukdomar, säger han. Men läkemedelsbolagen kastade sig över manualen, då de såg möjligheten att sälja in diagnoser för att sedan sälja sin psykofarmaka.

För att förstå hur en enda bok fått så stort inflytande över vad vi betraktar som sjukt måste man gå tillbaka några decennier, till mitten på 1970-talet då den amerikanska psykiatrin befann sig i kris.

Två omtalade studier blev förödande för psykiatrins anseende. Den ena studien, som var transnationell mellan Storbritannien och USA, visade att psykiatrer ställde helt olika diagnoser av samma patienter. I den andra studien visade en forskare hur lätt det var att lura psykiatrer till att ställa felaktiga diagnoser och därigenom ge felaktig behandling. Han skickade studenter till flera olika akutmottagningar i USA, där de påstod att de hörde ett konstigt ljud. Varenda en skrevs genast in på psykiatriska kliniker under diagnosen schizofreni, trots att de betedde sig helt normalt efter sina påståenden, och hölls kvar där i veckor. Psykiatrer började anklagas för att vara kvacksalvare, och det var uppenbart att något radikalt måste göras för att rädda kåren.

Organisationen American Psychiatric Association tog på sig uppgiften, och samlade en grupp experter för att på Linnéanskt vis kategorisera och strukturera de psykiatriska symtom de stött på och studerat. Slutresultatet blev den tredje utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, förkortat DSM.

– I psykiatri har vi oftast inga hårda biologiska fakta att luta oss mot, säger den svenska psykiatrikern och över­läkaren Anders Hansen, som också har skrivit flera böcker om psykisk hälsa. Vi kan inte göra blodprov eller röntgen som kan visa huruvida du är psykiskt sjuk eller inte, vilket kan ge ett större inslag av subjektivitet än inom kroppsmedicinen.

Och det var just den subjektiviteten som expertgruppen från American Psychiatric Organisation försökte ta sig an när de delade in enkla, objektiva symtom i kluster som de gav olika etiketter. De utvalda symtomen blev kriterier som skulle uppfyllas för att man skulle kunna sätta den specifika diagnosen.

Med sina objektivt formulerade förklaringar och checklistor över symtom blev DSM III en omedelbar succé.

I sin bok Saving Normal, där Allen Frances uttrycker sin förtvivlan över det sätt som diagnosmanualen kommit att användas på, berättar han om hur det gick till när han själv blev utvald till att leda expertgruppen inför den fjärde revisionen:

”Det fanns nästintill ingen styrning från American Psychiatric Association i hur kollegorna skulle väljas eller hur arbetet skulle se ut. Den naturliga tendensen blev att rekrytera sina vänner och meningsfränder till expert­gruppen. Ingen borde få så mycket frihet att avgöra framtiden för ett diagnossystem med så stort inflytande.”

I dag slår Allen Frances larm om vad han kallar en diagnosinflation.

– Problemet är att diagnos­kriterierna är för löst skrivna, och diagnoserna i manualen är alldeles för lätta att förväxla med livets vardagliga lidanden, säger han. Systemet är baserat på expertkonsensus, vilket till sin natur är ganska godtyckligt. Experterna var för ivriga att vidga sina egna forskningsområden, och för rädda att potentiella patienter skulle missas.

Herman Holm är över­läkare i Psykiatri Skåne och har jobbat som psykiater sedan mitten på 1980-talet. Han berättar om hur det nya diagnossystemet även här i Sverige ledde till ett paradigmskifte i hur man ser på och behandlar psykisk ohälsa.

– Långt in på 1980- och även 1990-talet dominerade det psyko­dynamiska tänkandet, inspirerat av Sigmund Freud. Man tänkte att mycket av det psykiska lidandet bestod i omedvetna konflikter, och ganska ofta sökte man efter lidandets rötter i barndomen och uppväxten. Behandlingen var väldigt inriktad på psykoterapeutiskt arbete och bearbetning av de konflikterna.

Han säger att det psykodynamiska synsättet hade sina styrkor, men också svagheter.

– Det fanns risk för att man vid ångest och depression stirrade sig blind på det förflutna, säger han, och det var det som psykiatrerna bakom DSM ville bryta med. Successivt fick DSM ett ökat genomslag även här, i och med att den psykiatriska forskning som bedrevs ofta krävde en diagnos utifrån DSM III för att få anslag. Det kvantitativa tänkandet från forskningen flyttade över till utbildningen av läkare.

I Saving Normal skriver Allen Frances om hur manualen sporrade medikaliseringen av psykiatrin:

”DSM III förvandlade poesin hos den individuella patienten till torr prosa. Diagnostisering ska bara utgöra en del av en hel utvärdering, men i stället blev det dominant. Att förstå hela patienten reducerades till att fylla i en checklista.”

Liksom Allen Frances är Herman Holm oroad över vad den ökade fixeringen vid DSM och Världshälso­organisationens motsvarighet, icd, har lett till.

– Förr kanske det psykodynamiska området tog för mycket plats, man kunde fiska och fiska i barndomen när det kanske inte fanns något där. Nu ligger väldigt mycket fokus på här och nu och på symtomen, och jag tycker inte att man är tillräckligt nyfiken på och intresserad av hela patienten. I många journaler saknar jag patientens uppväxt, skolgång, tidigare arbeten och relationer. Jag saknar också patientens egna ord, hur de beskriver sig själva med styrkor och brister. Det är som att man betraktar människor genom en lins, och den linsen heter ibland DSM.

På ett kafé i Hornstull sitter Erika. Hon har sambo och barn, bostad, utbildning och ett stadigt jobb som socionom. Utåt sett är hon en exemplarisk medborgare, långt ifrån vad man traditionellt skulle kalla ett psykfall. Men under hennes 37-åriga liv har hon flera gånger känt sig som ett.

Som många andra i tidiga 20-års­åldern festade hon mycket och fick ibland panikångestattacker. Hon blev en av alla svenskar som tar kontakt med en husläkare när de känner sig nedstämda. Efter en halvtimmes samtal gjorde husläkaren bedömningen att Erika var deprimerad. Hon fick recept på den antidepressiva medicinen Zoloft och två ångestdämpande medel att ta vid behov.

– Den första perioden jag åt Zoloft tyckte jag att det funkade bra. Det hjälpte mig att komma upp ovanför vattenytan, säger Erika, som så småningom trappade ned den anti­depressiva medicineringen i samråd med läkare. Ett år senare tog det slut med hennes pojkvän, och hon hamnade i en ännu djupare svacka än tidigare.

– Jag blev sjukskriven från mina studier och fick kontakt med en psykiater som skrev ut Zoloft igen. Men den här gången tror jag att medicinen bara gjorde mig bedövad. Jag fortsatte att festa och levde väldigt destruktivt. Flera gånger var jag så bakfull att jag missade mina möten med psykiatern. Den sista gången vi sågs kom jag direkt från en efterfest, vilket måste ha varit uppenbart för psykiatern. Hon undrade om det inte skulle vara skönt för mig att ”få vila ett tag”, och föreslog att jag skulle skriva in mig på Sankt Görans psykiatriska akutmottagning.

Väl på mottagningen kände Erika direkt att hon hade hamnat fel. Men då fanns det ingen återvändo.

– Det var den värsta upplevelsen i mitt liv. Jag minns att de beslagtog mina skosnören och min mobilladdare och att de hotade med lpt – lagen om psykiatrisk tvångsvård – när jag sa att jag ville därifrån. Det var en evig väntan på att en läkare skulle göra en bedömning av mig.

Till slut fick Erika fylla i ett formulär med hundratals frågor – allt från huruvida hon avsiktligt skadade djur som barn till om hon ibland känner sig skamsen för att hon har ätit för mycket.

– Det var som att jag fick mer eller mindre höga ”poäng” för olika diagnoser, och deras slutliga diagnos var ”personlighetsstörning utan närmare specifikation”. De hade svårt att förklara vad den diagnosen grundades på eller vad jag skulle göra med den.

För sju år sedan publicerades en studie som visade att majoriteten av de panelmedlemmar som var med och utformade de två senaste upplagorna av DSM också hade ekonomiska kopplingar till läkemedels­industrin. Bland annat hade många av dem fått betalt av läkemedelsföretag för att föreläsa om dessas mediciner.

Men Allen Frances, som ledde arbetet med den tidigare upplagan, hade aldrig någon känsla av att arbets­gruppen gick läkemedelsbolagens ärenden. Tvärtom, menar han, avvisade de konsekvent nya förslag som hade kunnat gynna läkemedelsindustrin.

”Ändå misslyckades vi med att förutspå att till och med vår konservativa manual kunde bli en guldgruva för deras marknadsföring. Ingen av oss hade kunnat ana att det några år efter publiceringen skulle uppstå enorma falska epidemier av adhd, autism och bipolär personlighetsstörning”, skrev han i sin bok, där han redogjorde för hur lanseringen av mer lättanvända psykofarmaka som Prozac och Valium gick hand i hand med de förenklade diagnoskriterierna i DSM.

”Myndigheter, läkare, patienter, medier, intresseorganisationer – alla blev i stort sett köpta av läkemedels­företagens pengar och makt.”

Men varken Allen Frances, Herman Holm eller Anders Hansen är emot vare sig psykiatriska diagnoser eller psykofarmaka. Anders Hansen menar att läkemedelsföretagens marknads­föring, om än cynisk, också har lett till att många har fått hjälp med tillstånd som innebär ett fruktansvärt lidande och som förr var stigmatiserande.

– När jag växte upp var det otänkbart att ta kontakt med psykiatrin om man mådde dåligt. Nu gör man det, och det är i grund och botten bra. Psykofarmaka räddar människoliv. Men det betyder inte att 1,5 miljoner svenskar behöver äta det. Jag tror att vi har börjat betrakta mildare depressionstillstånd där man kanske är hängig och trött som en sjukdom. Och då fungerar antidepressiva läkemedel ganska dåligt överlag.

Allen Frances säger att läkemedelsbolagens bästa kunder är just dessa ”oroade friska”, de som egentligen inte behöver medicinen.

– Placebofaktorn är så hög – uppskattningsvis över 50 procent av effekten – men det vet inte patienterna. Så de känner sig väldigt nöjda med medicinen och håller sig till den länge, säger han.

De tre psykiatrerna poängterar att det i dag också kan finnas ett värde i en del psykiatriska diagnoser. Herman Holm säger att Försäkringskassan exempelvis ofta kräver en formell diagnos för att sjukskriva en patient. Och i skolvärlden kan en diagnos öppna dörren till extra stödinsatser.

– Det är ju lite märkligt i sig, eftersom det ju inte är diagnosen utan behovet som ska styra stödet, säger han. Men det har bidragit till att många kommer och själva vill ha en diagnos.

Men är det inte också så att en diagnos kan ge en legitimitet åt det som känns jobbigt, ett kvitto på att man mår dåligt ”på riktigt”?

– Vad jag är allra mest rädd för är scenariot där du känner dig nedstämd och går till en distriktsläkare, som tycker att du uppfyller kraven för egentlig depression. Du går därifrån med en burk Sertralin och en diagnos. Då är du sjuk. Men det kan ju också vara så att du med din kropp och din själ har reagerat på en utlösande faktor, något som du också behöver börja fundera på hur du ska hantera och komma ur. Det går omkring många i vårt samhälle med en diagnos som har låst in dem i ett sjukdomstänkande. ”Jag är sjuk i huvudet.”

Allen Frances är inne på samma spår. Han säger att människolivets villkor aldrig har varit lätta.

– Evolutionen har gett oss förmågan att känna sorg och ångest, utan sådana känslor hade vi inte till fullo varit mänskliga. Men vi håller på att medikalisera normala känslor. Psykiatrisk diagnostik är varken något bra eller något dåligt i sig. För en del kan en diagnos innebära en vändpunkt i livet. Men den ska alltid skrivas med blyerts. Och risken med överdiagnostisering och onödig behandling är att de som verkligen behöver psykiatrisk vård inte får det.

Anders Hansen säger att många patienter kommer in med en diagnos de ställt på sig själva, som de bara vill få bekräftad svart på vitt.

– De kommer in och säger ”Jag har adhd” och tror att det handlar om att man har något helt eller inte alls, när verkligheten är mycket mer komplex än så. Alla ligger någonstans på en adhd-skala, en autismskala, en bipolärskala. Och den mänskliga naturen är ofta mycket mer komplex än att den går att ringa in i psykiatriska diagnoser, som ibland kan bli falska förenklingar och i värsta fall självuppfyllande profetior. Vi människor har en stark drift att kategorisera oss själva och varandra. Vi gör snabba bedömningar då det har gynnat vår överlevnad historiskt. Dessutom tror jag det finns en risk att vi inskränker gränserna för vad vi ser som ”normalt” mänskligt beteende när vi börjar se de här diagnoserna hos var och varannan person.

På senare år har en del kritiska röster inom psykiatrin höjts om att vi kanske överdiagnostiserar män­niskor som egentligen inte är störda eller sjuka, och att psyko­farmaka kanske inte alltid är den bästa lösningen på våra psykiska problem. För några år sedan skrev Herman Holm en debbattartikel i Läkartidningen där han slog larm om överdiagnostisering inom psykiatrin. Han säger att många håller med honom, men att kåren är kluven.

– Man skulle kunna dela upp det i vad man tycker att psykisk ohälsa är, säger han. Är det en störning i hjärnan, för mycket eller för lite signal­ämnen? Tillhör man den gruppen som i huvudsak tänker så är det lättare att ta till sig kvantitativa och medicinska behandlings­metoder. Den andra gruppen tänker att hjärnan visserligen inte verkar välmående, men att det kanske beror på vad den har varit med om. Hjärnan kanske inte är sjuk i sig, utan har försökt anpassa sig till olika påfrestningar och då signalerar genom att må dåligt.

För framtiden tror han på en mer personcentrerad vård, där man i högre utsträckning ser till vad det är för individ som har sjukdomen.

– Det kommer också innebära större möjligheter till självbehandling, där patienten deltar och själv är aktiv i att ta hand om sina åkommor, säger han.

Anders Hansen säger att det nu görs en hel del studier på hur fysisk aktivitet kan fungera antidepressivt. Han har själv skrivit boken Hjärnstark om ämnet, och säger att han ibland rekommenderar fysisk aktivitet som behandling för patienter med mildare till medelsvåra depressions- och ångest­tillstånd.

Erika är inte en av dem som bad om en psykiatrisk diagnos. Hon säger att hon ska ta reda på om hon fortfarande är etiketterad med ”personlighetsstörning utan närmare specifikation”, och hon undrar om diagnosen går att häva eller överklaga på något sätt.

Den senaste gången någon försökte ställa en psykiatrisk diagnos på henne var då hon blev sjukskriven på grund av jobbrelaterad stress. Hon träffade en kurator, som trots att Erika sagt att hon inte ville ha medicin flera gånger presenterade antidepressiva läkemedel som ett alternativ.

– Jag försökte berätta om hela min situation, min historia, och jag sa att jag inte ville bli diagnostiserad. Ändå sa hon efter ett par samtal att ”jag tänker att du kanske kan vara bipolär”. Jag gick tillbaka till husläkaren och försökte få en remiss till en psykolog för samtal i stället för medicin. Men hon sa att man först måste prova både kurator och medicin innan man skickas vidare till psykoterapi. När jag gick därifrån tänkte jag: ”Hej då psykiatrin, ni kan inte hjälpa mig. Det måste jag göra själv.”