Placebo -
Hjärnans egen pillereffekt

För drygt 60 år sedan hände något enastående på ett sjukhus i Long Beach, Kalifornien. En man som i den påföljande rapporten skulle kallas ”mr Wright” hade fått reda på att han hade långt framskriden cancer. Tumörer stora som apelsiner hade spridit sig från lymfkörtlarna till skelettet, ljumskarna, bröstet och magen. Det fanns inga tillgängliga behandlingar som kunde hindra cancerns framfart, och läkarnas uppfattning var att han var i sitt livs absoluta slutskede.

Men mr Wrights egen inställning var inte lika hopplös. I tidningarna hade han nämligen läst om ett läke­medel som gick under namnet Krebiozen. Han hade hört att just det sjukhus där han låg skulle testa det nya preparatet.

Ett av villkoren var dock att patienterna skulle ha en förväntad livslängd på minst tre månader, vilket man knappast bedömde att mr Wright hade. ”Att ge honom en prognos på mer än två veckor hade varit att överdriva”, skrev läkaren Philip West i sin rapport.

Men när mr Wright hörde att sjukhuset skulle börja testa Krebiozen kände hans entusiasm inga gränser, och han bönade och bad om att få denna ”gyllene chans”. Mot bättre vetande, och mot sjukhuskommitténs regler, kände sig läkaren tvungen att inkludera mr Wright i prövningen. I sin rapport redogör han för vad som sedan hände:

”Han fick sin första injektion på fredagen. Jag träffade honom inte igen förrän på måndagen, och när jag kom in på sjukhuset tänkte jag att han antagligen skulle vara döende eller redan död. Vilken överraskning som väntade! När jag lämnade honom hade han varit helt sängliggande, febrig och kippandes efter luft. Nu gick han runt på avdelningen, glatt småpratandes med sköterskorna. Jag skyndade mig att kontrollera de andra patienterna som hade fått samma dos. Försämring eller ingen förändring noterades. Bara hos mr Wright fanns denna strålande förbättring. Tumöransamlingarna hade smält som snöbollar på en het spis, på bara dessa få dagar hade de krympt till hälften av sin ursprungliga storlek!’’

Inom tio dagar kunde mr Wright bli utskriven från det som hade betraktats som hans dödsbädd. Men under de kommande månaderna började det rapporteras i nyheterna om de i övrigt negativa resultaten i försöken med Krebiozen. Rapporter som även nådde mr Wright. Trots att han själv hade tillfrisknat började han tappa hoppet om ”mirakelmedicinen”, och efter två månaders perfekt hälsa återgick han till sitt ursprungliga eländiga tillstånd. Läkaren hade inget att förlora:

”Jag såg en möjlighet att dubbelkolla medicinen, och kanske få svar på några av de förbluffande frågor som den här patienten hade väckt. Jag bestämde mig för att spela kvacksalvare.”

Läkaren ljög och sa till mr Wright att de redan nästa dag skulle få in en ny, mer renodlad version av preparatet med dubbel styrka, som skulle kunna ge samma – om inte större – effekt än vad han tidigare upplevt. Men injektionen som han fick den här gången innehöll inget av den verkningslösa medicinen Krebiozen, bara vanligt vatten.

”Återhämtningen från detta andra dödsnära tillstånd var ännu mer dramatiskt än från det första. Tumörerna smälte, vätskan i bröstet försvann. Eftersom de gjorde sådana underverk fortsatte vi med vatteninjektionerna, och i två månader var han helt symtomfri.”

Men så småningom kom den slutliga rapporten om Krebiozen ut i pressen, som tydligt visade att läkemedlet var helt verkningslöst mot cancer. Några dagar efter att rapporten kommit ut blev mr Wright intagen på sjukhus igen i ett livshotande tillstånd. Hans sista hopp hade försvunnit, och inom två dagar var han död.

Medicinhistorien är full av berättelser om mirakulösa tillfrisknanden, och länge har dessa fått förpassats till samlingen av naturvetenskapligt oförklarliga fenomen. Ett sådant fenomen, som högst sannolikt var involverat i fallet med ”mr Wright”, är placeboeffekten. Att helt verkningslösa behandlingar ibland kan ge liknande – och i vissa fall lika stor – effekt som en vetenskapligt beprövad behandling är knappast något nytt. Men under en lång period har placeboeffekten varit styvmoderligt behandlad.

– Vid forskning har det funnits en tendens att se placeboeffekten som något irriterande, nästan som en fiende. När man testar ett nytt läkemedel vill man ju visa att det inte ”bara är placebo­effekten”. Då ser man den inte som ett verktyg, som en bundsförvant, säger Per Lange, överläkare på Karol-inska sjukhusets akutfunktion.

Men i och med att vi i allt högre grad kan studera vad som händer i hjärnan vid hittills osynliga fenomen, har forskare börjat intressera sig mer för placeboeffekten. I dag har man kunnat fastslå att placeboeffekten inte bara innebär en upplevd förbättring av symtom vid exempelvis smärta, ibs och Parkinsons sjukdom, utan att den faktiskt kan få hjärnan att frisätta kroppsegna, läkande ämnen.

Tanken på att vi skulle kunna lära oss att bättre mobilisera denna själv­läkande kraft är rafflande. En av världens ledande placeboforskare heter Karin Jensen och leder en forskningsgrupp på Karolinska Institutet, som samarbetar med bland andra Harvard Medical School.

– På grund av att hjärnan är en del av kroppen står den ju i ständig kontakt med och styr andra kroppsliga funktioner, säger hon. Så hur vi uppfattar en situation och vad vi tänker kan påverka vår fysiologi. Vi har en tät kontakt mellan nervsystem och immunsystem, så man kan säga att psykologi, nervsystem och immunsystem bildar en gyllene triangel som under vissa förutsättningar kan påverka kroppen. Men om det är symtom och sjukdomar som inte styrs av nerv- och immunsystemen, som exempelvis ett brutet ben, blir det så klart ingen påverkan.

Karin Jensen vill poängtera att det inte finns några vetenskapliga bevis för att placebo skulle kunna bota cancer, trots att det finns anektoter om mirakulöst botade cancerpatienter, som den om ”mr Wright”. Hon säger att placeboeffekten är ett exempel på alla de förväntanseffekter vi kan se överallt.

– Till exempel kan vi tycka att ett vin smakar godare om det är dyrare, fast det kanske är samma vin i flaskan. Placeboeffekter utgår från samma princip.

Ett tydligt exempel på placebo­effekten är smärtlindring. I experiment har man kunnat visa att patienter som förväntar sig att få en smärtlindrande injektion eller kräm känner mindre smärta än de som får samma verkningslösa injektion eller kräm utan denna förväntan. I hjärnan har man sett hur placeboeffekten fungerar som bokstavlig självmedicinering. När personen förväntar sig smärtlindring skickar hjärnan impulser till hjärnstammen, som i sin tur frigör kroppsegna, morfin­liknande opioider till ryggmärgen. Men om patienten sedan får en injektion av naloxon, som används för att blockera opiater vid exempelvis överdoser, avbryts effekten och patienten känner smärtan igen.

Placeboeffekten har visat sig vara effektiv inte bara på upplevelsen av symtom utan också på väldigt handfasta diagnoser. Dessvärre kan samma kraftfulla mekanism också fungera åt andra hållet.

För drygt tio år sedan anlände en 26-årig man till en akutmottagning i USA. Innan han kollapsade hann han säga ”Hjälp mig, jag har svalt alla mina piller!” och i fallet tappade han en tom burk receptbelagd medicin. Medan han kördes i väg till undersökning och akut behandling var han vid medvetande men tycktes befinna sig i ett halvt dvallikt tillstånd. Han lyckades få fram att han ingick i en teststudie av en ny antidepressiv medicin, och att han efter ett bråk med flickvännen hade svalt alla de förskrivna tabletterna.

Mannen var blek och svettades ymnigt, han skakade och hans blodtryck var livsfarligt lågt. Sjukhuspersonalen gav honom dropp med totalt sex liter saltlösning för att försöka stabilisera blodtrycket. Men han var fortfarande lealös och letargisk, och blodtrycket var fortsatt instabilt.

Så småningom anlände en av de läkare som ansvarade för den kliniska studien där mannen ingick, och meddelade att den medicin som han hade ”överdoserat” i själva verket var socker­piller. Mannen tillhörde kontroll­gruppen i studien, den grupp som hade fått placebo. Inom 15 minuter efter att han hade fått reda på detta var han helt alert, och hans blodtryck och puls återgick till det normala. 26-åringen hade blivit ett exempel på placeboeffektens onda tvilling: nocebo.

Människor har visat prov på abstinens vid upphörande medicinering med placebo, och rent fysiska obehag som illamående, frossa, klåda och sömnsvårigheter kan uppkomma om patienter som får placebo informeras om sådana möjliga bieffekter.

– Men man kan också få rena sjukdomssymtom bara för att man tror att något är skadligt för en, säger Karin Jensen. Ett exempel är en period då det pratades om att terrorister kunde skicka mjältbrandsbakterier med post. Man kunde läsa i tidningen om företag som fick skumma kuvert med pulver som läckte ut. Några personer utvecklade mjältbrandssymtom och fick föras till sjukhus, men när man sedan analyserade innehållet i paketet var det bara vanligt potatismjöl och inte alls Anthrax som man hade trott.

Det mest extrema exemplet på noceboeffekt är kanske det som kallas woododöden – då människor som lever i vissa kulturer får en förbannelse över sig och så småningom också dör.

– Om alla i ett samhälle har dömt en person till döden kan bara den sociala effekten vara väldigt skadlig, säger Karin Jensen. Det kan påverka hur man uppfattar sin egen hälsa, man kan förändra sitt beteende så att man isolerar sig och slutar ta hand om sig, slutar äta och dricka, och på det sättet kan man utveckla dödliga kroppsliga symtom för att man tror att man är dödligt sjuk.

Någon som är väl bekant med kopplingen mellan symboliska behandlingsmetoder, magiska trosuppfattningar och fysisk hälsa är antropologen Lisbeth Sachs, som har arbetat antropologiskt med inriktning mot medicin-, hälso- och sjukdomsfrågor sedan 1960-talet. Hon har också samarbetat med Karin Jensens forskarteam på Karolinska Institutet och bland annat skrivit boken Tillit som bot: placebo i tid och rum.

– De föreställningar som männi-skor i ett visst samhälle har vad gäller symboliska och magiska behandlingsmetoder spelar en avgörande roll både för hur de ser på och behandlar sjukdomsorsaker och söker sjukdomars bot, säger hon. Under mina studier har jag sett förbluffande effekter av den tillit som människor har haft till sina inhemska magiker och läkemän. Men dessa effekter har naturligtvis inte kunnat studeras på det sätt som man i dag gör med hjälp av experiment och medicinsk teknik. Trots allt har man nog i dag ändå kunnat konstatera att mycket av antropologernas forskningsresultat inte endast är anekdoter. Man har kunnat se på symbolik och magi på samma sätt som sockerpiller eller ett läkande tillmötesgående och dess placeboeffekter.

Lisbeth Sachs och Karin Jensen är eniga om vilken avgörande roll den sociala kontexten han ha för en människas fysiska hälsa.

Karin Jensen har studerat ett fenomen som kallas ”placebo by proxy”, där patientens tillfrisknande inte i huvudsak drivs av egna förväntningar, utan av omgivningens.

– När det gäller personer med intellektuella funktionsnedsättningar, väldigt små barn eller husdjur kanske man inte kan förklara på en intellektuell nivå vad det här läkemedlet kommer att göra. Men om föräldrarna, eller husse och matte, har förväntningar kan det ibland smitta av sig på barnet eller på husdjuret, som själv får en placebo­effekt. Med det bidraget till forskningen kunde jag visa att placeboeffekten är mer som en instinkt, en reflexmässig reaktion som hänger ihop med att vi påverkas så otroligt mycket av våra sociala sammanhang och relationer.

Den bild som framträder i och med placebo­forskningen visar egentligen inget nytt. Snarare får man känslan av att vi nu återupptäcker något som vi alltid känt till och använt oss av. De flesta föräldrar i vårt toppmoderna samhälle har någon gång blåst på sitt barns sår – en symbolisk handling som ursprungligen kommer ur folktron att när man blåser på det som gör ont försvinner de onda väsen som orsakar sjukdom och smärta.

Och det räcker med att se på den medicinska historien, där man i år­tusenden använt sig av behandlingar som senare visat sig vara helt verkningslösa, för att spåra även placeboeffektens historia.

– Följer man historien förvånas man över att läkarna kunde upprätthålla den heder och respekt som de haft trots det faktum att de enligt dagens expertis föreskrivit oanvändbara och ibland farliga preparat och behandlingar, säger Lisbeth Sachs. Det hade inte varit möjligt om inte läkarna faktiskt hjälpt sina patienter – något som delvis måste ha berott på det vi kallar placeboeffekter.

I Karin Jensens och andra placeboforskares studier blir det tydligt vilken avgörande roll förtroendet mellan läkare och patient kan ha. Extra tydligt blir det i relationen mellan en kirurg och den patient som ska opereras.

– I princip alla kirurger jag har intervjuat säger att de bygger ett slags kontrakt med sin patient, säger Karin Jensen. Kirurgen kommer ju att skära upp patienten och använda vassa verktyg i dennes kropp. Och då måste det finnas ett förtroende. Patienten vill ofta försäkra sig om att det är den kirurg de har byggt upp det här förtroendet med som faktiskt ska utföra operationen. Och om förtroendet inte finns, om man av någon anledning måste operera en annan kirurgs patient som man inte har träffat, upplever kirurger att det kan uppstå fler komplikationer i samband med operationen.

Per Lange tror att alla bra läkare också är bra på att mobilisera placeboeffekter hos sina patienter.

– Det är det som är skillnaden mellan sann läkekonst och vanligt klantigt utövande av manualen, säger han. Placeboeffekten är väldigt kraftfull. Så om man kan ge en effektiv behandling i kombination med placeboeffekten har man mycket goda utsikter för att patienten ska bli bättre. Och om man aktiverar den motsatta effekten, nocebo, samtidigt som man ger en effektiv behandling är risken stor att det inte blir bra resultat, även om man har gett rätt medicin.

Hur aktiverar du placeboeffekten i mötet med en patient?

– Vi bekräftar fram och tillbaka tills det känns som att vi har fått en gemensam syn på sjukdomstillståndet eller problemet. Sedan introducerar jag behandlingen och förklarar varför det är sannolikt att den fungerar. Om jag lyckas förmedla hur det hänger ihop når man nästan en lätt eufori i slutet av samtalet, när det är dags att skriva ut medicinen. Och då finns det också väldigt goda förväntningar på den. Patienten känner ett slags kontroll och en övertygelse, att det finns en vision och att man har fattat ett gemensamt beslut. Motpolen är ju att bara bestämma något, och så går patienten hem och säger att medicinen säkert tar hårt på kroppen, men doktorn har sagt att jag ska ta den.

Utifrån en mängd enkäter och intervjuer med läkare och kirurger konstaterar Karin Jensen att många jobbar med så kallad ”smutsig placebo”.

– Man får ju inte ge någon sockerpiller eftersom det anses oetiskt, men i stället kan man skriva ut ett annat läkemedel som är helt ofarligt och som man kanske ger i en jättelåg dos. Man ger det alltså inte i det syfte det egentligen är avsett för, utan man ger det i placebosyfte.

Hon säger att det också finns läkemedel på marknaden som många läkare vet har liten medicinsk effekt, men desto större förväntanseffekt.

– Det var likadant när vi pratade med kirurger. De sa att de själva tyckte att det finns ett antal kirurgiska ingrepp som görs, som de gissar är till 100 procent placeboingrepp. Men i och med att patienterna upplever att de blir bättre har det inte tagits några steg mot att förbjuda ingreppet.

Hur stor del av våra gängse behandlingar som i dag utgörs av placebo är omöjligt att avgöra. Men Karin Jensen och de övriga ledande placeboforskarna försöker nu göra det möjligt att i högre grad medvetet mobilisera kroppens själv­läkande kraft. Förra året tog de initiativ till den första officiella, internationella placebokonferensen, som resulterade i en gemensam artikel där de radade upp ett antal förslag på hur vi i vården kan använda oss av deras revolutionerande forskningsresultat.

En punkt i artikeln handlade om information – dels att balansera informationen om exempelvis bieffekter för att undvika noceboeffekt, men också att noga informera om vad som kan förväntas med en viss behandling.

– Om man till exempel ger morfin i armen till en patient som inte vet om det, finns det studier som visar att man inte får samma smärtlindring som om man talar om att nu får du smärt­stillande morfin, säger hon.

En annan faktor som de samlade placeboforskarna vill belysa är det som kallas öppen placebo. Det har nämligen visat sig att man inte behöver ”lura” patienten för att placeboeffekten ska sättas i gång. I flertalet studier har man fått placeboeffekt även då man informerar patienten om att medicinen hon tar ”bara” är ett sockerpiller.

– Det har visat sig fungera både för depression, magont, ryggont och ADHD. Då kommer man också runt det etiska dilemmat i att man inte får ljuga för någon, säger hon.

Per Lange tror att vi skulle kunna bli mycket bättre på att mobilisera placeboeffekten genom att träna vårt medvetande.

– Det finns fortfarande en gängse syn att det psykoemotionella är något givet, till skillnad från den materiella världen som går att påverka. Man kan bygga en utegrill eller gå på gymmet och bygga upp en kropp, men man arbetar inte så ofta med medvetandet på samma sätt. När någon har ADHD erbjuder man medicin, men om någon har väldigt svag muskulatur ordinerar man inte anabola steroider utan man hjälper dem att träna upp sina muskler.

Antropologen Lisbeth Sachs hoppas att den nya forskningen ska hjälpa till att överbrygga den hittills cartesianska uppdelningen av kropp och själ.

– Shamaner tillskriver sin auktoritet sina andar, prästen sin Gud och biofeedback-terapeuten sin teori och teknologi. Förväntningarnas fysiologi utgör basen för en helhetsbild av människan.